| AVALDUS | |||
| Soovin astuda liikmeks | |||
| Liikme andmed: | |||
| Nimi | |||
| Sünniaeg | Isikukood | ||
| Postiaadress | |||
| Telefon kodus | Telefon tööl | ||
| Mobiil | Faks | ||
| E-post | |||
| Töökoht | |||
| Amet | |||
| Määratlus, olen | |||
| Lapsdiabeetiku nimi | |||
| Lapsdiabeetiku sünniaeg | |||
| Diabeedi tüüp on | Haigestumise aasta on | ||
| Ravivorm | Süstin (korda päevas) | ||
| Süstevahend on | |||
| Glükomeeter | |||
| Pensionil alates | Pensioni tüüp | ||
| Töövõime kaotus (%) | Puude raskusaste | ||
| Soovin tellida ajakirja "DIABETES": | |||
| Õnnetusjuhtumite korral on kontaktisiku andmed: | |||
| Kontaktisiku nimi | |||
| Telefon kodus | Telefon tööl | ||
| Mobiil | |||
| Olen teadlik liikmemaksu tasumise kohustusest ja luban Eesti Diabeediliidul kasutada minu poolt avaldatud andmeid mitteisikupäraste statistiliste aruannete koostamisel. | |||
| Kuupäev: | Allkiri: | ||