Mis on I tüübi diabeet? Dr. Tarvo Rajasalu Ülevaade haigusest I tüüpi diabeet ehk suhkruhaigus on veresuhkru tõusuga kulgev krooniline haigus, mille üheks iseloomulikumaks tunnuseks on insuliinsõltuvus s.t. kõik patsiendid vajavad haiguse diagnoosimise hetkest alates püsivat ravi insuliiniga. Kuna seedekulglas insuliin laguneb, peavad patsiendid ravimit nahaalusi süstima. Enamasti haigestuvad lapsed ja noored täiskasvanud, kõige kõrgem on haigestumus eelkooli- ja puberteedieas. Diabeeti tunti juba antiikajal. Selle kiirelt surmale viiva vormi, s.t. I tüüpi diabeedi esimene teadaolev kirjeldus pärineb Kreeka aladelt II sajandist. Mingit efektiivset ravi kuni insuliini avastamiseni 1921. a. ei tuntud. Elupäästva insuliini avastamine Revolutsioonilise avastuseni jõudsid 1921. a. Kanada Toronto Ülikooli teadlased Frederick Banting ja Charles Best (pilt 1). Nad eraldasid koera kõhunäärme ekstrakti ning süstisid seda teisele koerale, kelle kõhunääre oli eemaldatud ja kelle organism seetõttu insuliini ei tootnud. Tulemuseks oli veresuhkru langus. Esimene patsient oli 14-a. Leonard Thompson, kelle ravi algas 1. jaan. 1922. Banting ja Best pälvisid insuliini avastamise eest Nobeli preemia. Pikka aega kasutati raviks loomade (veiste ja sigade) kõhunäärmetest puhastatud insuliini. 1980-ndate alguses õpiti geentehnoloogiliselt valmistama iniminsuliini. Vastavad geenid viiakse bakteritesse nimega Esherichia coli ja pannakse nad tootma insuliini.   *Piltide suurendamiseks klõpsake hiirega piltidel! Pilt 1. Banting ja Best katseloomaga (Williams G, Pickup CJ. Handbook of Diabetes. Blackwell Science Ltd, 1999) Esinemissagedus Geograafiliselt on haigestumuses suured erinevused. Kõige kõrgem on see Soomes - umbes 50 uut juhtu 100 000 elaniku kohta aastas. Jaapanis, Koreas ja Hiinas on haigestumus aga kümneid kordi madalam (0,5-2 juhtu 100 000 elaniku kohta aastas). Eestis on vastav näitaja 10-11 juhtu 100 000 elaniku kohta aastas. Haiguspilt I tüüpi diabeedi esmasteks sümptomiteks on uriini hulga suurenemine, janu, söögiisu tõus ja samal ajal kehakaalu langus. Diagnoosimise hilinemise korral võivad tekkida isutus, iiveldus, oksendamine, üldine nõrkus ja isegi teadvusehäired. Selline sümptomaatika on põhjustatud insuliinipuuduse ja kõrgenenud veresuhkru ning kaugelearenenud staadiumis ketokehade (rasvade lagunemise produktid) poolt. Kirjeldatud haiguspildi paremaks mõistmiseks vaatleme lähemalt insuliini teket ja rolli organismis. Insuliin Insuliin on 51 aminohappest koosnev valk, mida toodavad kõhunäärme ß-rakud. Need rakud paiknevad saarekestena seedenõret tootva kõhunäärmekoe sees. Esmakirjeldaja järgi nimetatakse neid saarekesi Langerhansi saarekesteks (joonis 1). Kõige võimsamalt stimuleerib insuliini vabanemist glükoos (veresuhkur), mida saadakse toiduga ja organismisisese moodustumise teel (põhiliselt maksas). Insuliini kõige olulisemaks toimeks on glükoosi viimine rakkudesse, kus glükoosi kasutatakse energia tootmiseks. Normaalselt hoitakse veresuhkur tasemel 3,5-5,5 mmol/l. Joonis 1. Kõhunääre ja Langerhansi saareke (Muudetud kujul raamatust Ilanne-Parikka P jt. Diabeet. Eestikeelne tõlge AS medicina, 2000) Haigusmehhanismid I tüüpi diabeedi puhul on veresuhkru tõusu (hüperglükeemia) põhjuseks ß-rakkude kahjustusest tingitud insuliini tootmise vähenemine ja lakkamine. Normaalse veresuhkrutaseme juures suhkur uriini ei pääse, küll aga hüperglükeemia tingimustes (alates veresuhkrust üle 9 mmol/l). Seejuures tõmbab suhkur endaga kaasa ka vett - sellest ongi tingitud sellised diabeedi sümptomid nagu uriini hulga suurenemine ja janu. Suhkru tase veres on küll kõrge, kuid keharakkudesse see ilma insuliinita ei pääse. Seetõttu tekib rakkudes energiapuudus, organism hakkab lammutama kehavalke ning -rasvu ja patsiendi kaal langeb. Kaugelearenenud staadiumi haigussümptomid nagu isutus, iiveldus, oksendamine, nõrkus, sügav hingamine ja atsetooni lõhn hingeõhus on põhjustatud rasvade lagunemise tulemusel tekkivate ketokehade poolt. Miks tekib kõhunäärme ß-rakkude kahjustus? Insuliit Kõhunäärmekoe uuringud hiljuti haigestunud I tüüpi diabeetikutel on näidanud, et tegemist on valikuliselt ß-rakke hävitava põletikulise protsessiga, mida nimetatakse ka insuliidiks (insula - saareke, ld. k.). Selles osalevad mitmesugused immuunsüsteemi rakud, eelkõige lümfotsüüdid. Haigusnähtude avaldumisel on 80-90 % ß-rakke juba hävinud ja asendunud sidekoega. Teada on ka see, et kõhunäärme kahjustuse protsess võib olla selleks momendiks kestnud juba aastaid. Immuunsüsteemi ülesandeks terves organismis on kaitse kahjulike välisfaktorite (nt. bakterid, viirused, mürgid) ja ohtlike organismisiseste muutuste (nt. kasvajate areng) eest. Insuliidi korral on aga tegemist immuunsüsteemi rünnakuga omaenda tervete kudede vastu. Mis põhjusel immuunsüsteem ß-rakke ründab, pole täpselt teada, kuid on leitud, et haigusprotsessi tekkes mängivad rolli nii geneetilised kui ka keskkonnafaktorid (joonis 2). Nagu juba mainitud, on insuliit väga valikulise iseloomuga: insuliini tootvad ß-rakud hävivad, kuid vahetus läheduses paiknevad glükagooni tootvad a-rakud jäävad puutumata. Kirjeldatud tekkemehhanismi (immuunsüsteemi rünnak organismi enda terve koe vastu) arvestades peetakse I tüüpi diabeeti autoimmuunseks haiguseks. Insuliinravi alustamisel allesjäänud ß-rakkude funktsioon sageli paraneb ja tekib nn. “mesinädalate periood”, kui vajadus välise insuliini järgi on küllalt väike. Insuliinravi täielikku katkestamist ei peeta siiski õigeks. Periood kestab nädalaid või kuid, harvem aastaid, kuid lõpuks kujuneb välja ikkagi täielik sõltuvus välisest insuliinist. Joonis 2. I tüüpi diabeedi teke (Muudetud kujul raamatust Williams G, Pickup CJ. Handbook of Diabetes. Blackwell Science Ltd, 1999) Pärilikkus Pärilike faktorite tähtsust näitab haigestumise sagenemine perekonniti. Isa haiguse korral on lapse risk 5 %, ema haiguse puhul 2,5 %, I tüüpi diabeet mõlemal vanemal tõstab riski 20 %-ni. Ühemunakaksikutel haigestub ühe kaksiku haiguse korral 35-50 %-l juhtudest ka teine. Pärilikkus on suures osas määratud geenidega, milles sisalduva pärilikkusaine põhjal tekkivad valgud seovad rakkudes organismile potentsiaalselt ohtlike võõrorganismide ja –ainete (viirused, bakterid, mürgid) osi ja esitavad neid immuunsüsteemile. Vastavaid geene nimetatakse suureks koesobivuskompleksiks (MHC, ingl. k. lühend) ja valke inimese leukotsüütide antigeenideks (HLA, ingl. k. lühend). Immuunsüsteem tunneb võõrained ära ja asub neid hävitama vaid siis, kui nad esitatakse immuunsüsteemi rakkudele koos HLA-valkudega. I tüüpi diabeedi puhul on leitud, et teatud MHC-geenide variandid tõstavad diabeeti haigestumise riski. Näiteks on enamusel (95 %-l valgesse rassi kuuluvatest diabeetikutest) olemas geenivariant HLA-DR3 või HLA-DR4. Mittediabeetikutel leitakse neid geenivariante vaid 50 %-l. Seega on ilmne, et HLA-DR3 ja –DR4 tõstavad diabeediriski. Mõned valgud, mida HLA-süsteem I tüüpi diabeedi puhul immuunsüsteemile esitab, on teada (nt. seesama insuliin). Samas on selgusetu, miks ja kuidas immuunsüsteem aktiveerub ning organismi enda kudet hävitama asub. On alust arvata, et protsessi käivitav faktor pärineb väliskeskkonnast. Keskkonnategurid Välis- ehk keskonnafaktorite rolli ilmestab kõige paremini juba nimetatud fakt, et ühemunakaksikutel on kokkulangevus I tüüpi diabeedi suhtes vaid 35-50 %. Sealjuures omavad ühemunakaksikud täiesti ühesugust geneetilist materjali. Kõige intensiivsemalt tegeletakse tänapäeval viiruste ja teatud toidufaktorite rolli uurimisega ß-rakkude autoimmuunse protsessi vallandamisel ja püsimisel. Paraku on selliste keskkonnategurite määratlemine osutunud geeniuuringutest märksa keerulisemaks. Probleem on eelkõige selles, et keskkond on geenidest palju ebapüsivam ja I tüüpi diabeedi puhul võisid haiguse seisukohalt olulised sündmused (näiteks mõni viirushaigus) toimuda aastaid enne haiguse avaldumist. Viirustest uuritakse praegu aktiivselt enteroviirusi, mis võivad inimesel põhjustada väga erinevaid viirusnakkusi. Toiduainetest on kõige teravama tähelepanu all lehmapiim: on andmeid, et liiga kiire üleminek rinnapiimalt lehmapiimale või selle baasil valmistatud toitesegudele imikueas võib tõsta diabeediriski. Nimetatud valdkondades on praegu maailmas käimas suured uuringud ja hetkel pole kokkuvõtete tegemine või soovituste andmine veel võimalik. Mis puutub aga magusasöömisse, siis praeguste teadmiste kohaselt ei ole see seotud I tüüpi diabeeti haigestumise riskiga. Antikehad Insuliidile on nii diabeedieelses kui ka haiguse varases staadiumis iseloomulik ß-rakkude vastaste valkude (antikehade) leid patsientide veres. Nii näiteks saab ß-rakkude saarekeste vastaseid antikehi (ICA, ingl. k. lühend) demonstreerida inimese kõhunäärme koelõikudel (pilt 2). Samas on teada, et antikehad peegeldavad küll haigusprotsessi olemasolu, kuid ei ole esmaseks kahjustavaks faktoriks. Selle kõige kindlamaks tõestuseks on fakt, et kuigi antikehad lähevad platsenta kaudu üle ka lootele, ei esine kõrge antikehade tasemega emade vastsündinutel diabeeti. Kaasajal püüavad teadlased diabeedi tekke mõistmisele lähemale jõuda lümfotsüütide alagruppide uurimise kaudu. Nagu juba mainitud, on lümfotsüütidel juhtiv roll ß-rakkude kahjustuse tekkes. Pilt 2. ICA kõhunäärme koelõikudel - helendavad piirkonnad (Williams G, Pickup CJ. Handbook of Diabetes. Blackwell Science Ltd, 1999) Mille poolest erineb I tüüpi diabeetik mittediabeetikust? Insuliini süstimine Kuna suukaudselt manustatud insuliin laguneb maos ja sooles ära, siis peab diabeetik insuliini nahaalusi süstima. Võimalikult normilähedase veresuhkru taseme hoidmiseks tuleb seda teha päeva jooksul korduvalt (isegi kuni 5-6 korda). Kaasajal kasutusel olevad süstepliiatsid ja ühekordsed nõelad võimaldavad süstida praktiliselt igas olukorras. Lisaks saavad diabeetikud endal glükomeetri abil suurema vaevata ise veresuhkrut määrata (pilt 3). Oluline on muidugi ka kindlast söögireziimist kinnipidamine. Uuemate dieediseisukohtade järgi ei ole aga isegi suhkruga valmistatud maiustuste söömine välistatud, kui seda tehakse ettevaatlikult ning süstitakse eelnevalt sobivas koguses lühitoimelist insuliini. Pilt 3. Süstepliiatsid ja glükomeeter (Williams G, Pickup CJ. Handbook of Diabetes. Blackwell Science Ltd, 1999) Diabeetiku tervis Hea ravi korral ei erine diabeetiku tervislik seisund (viirusnakkustesse haigestumine, muude organite, nt. veresoonte kahjustused) mittediabeetiku omast. Seetõttu tuleks arstipoolsete erikorralduste puudumisel diabeetikusse suhtuda kui tervesse inimesse. Motoks on siin: “Diabeet pole haigus, vaid elustiil!” Soomes näiteks said diabeetikud hiljuti loa astuda sõjaväeteenistusse. Hüpoglükeemia Siiski võib ette tulla olukordi, kus diabeetik vajab kõrvalist abi. Nimelt on oht, et liiga suure insuliiniannuse, väikese söögikoguse, söömise hilinemise, alkoholi tarvitamise või ülemäärase kehalise koormuse tulemusel võib diabeetiku veresuhkur langeda liiga madalale. Seisundit nimetatakse hüpoglükeemiaks. Verest saadavat glükoosi tarvitab kõige vahetumalt kesknärvisüsteem (peaaju). Seetõttu torkavad hüpoglükeemia puhul ümbritsevatele inimestele silma just kesknärvisüsteemi häired: diabeetiku veider käitumine, segasus, uimasus, kõne- ja koordinatsioonihäired ning teadvuse kadu. Väiksematel lastel võib teadvusekaotus tekkida ilma eelnevate hoiatavate sümptomiteta. Kui haige on teadvusel, antakse talle esmaabiks magusat sööki või jooki. Variandid oleksid 2-3 suhkrutükki või kommi, klaas mahla või limonaadi, klaas piima koos saiakääruga. Teadvusetuse korral ei tohi seda aga teha, vaid tuleb koheselt kutsuda kiirabi. Kuni arstiabi saabumiseni võib patsiendi põse limaskestale määrida mett või suhkrusiirupit. Just hüpoglükeemia oht on põhjus, miks ümbritsevad inimesed (koolis, töökollektiivis) peaksid olema I tüüpi diabeetiku olemasolust teadlikud. Rasket hüpoglükeemiat esineb harva ja mõnel diabeetikul üldse mitte, kuid selle tekke võimalust tuleb silmas pidada. Hüperglükeemia Mis puutub kõrgesse veresuhkrusse (hüperglükeemiasse), siis seda on organism võimeline taluma kauem (isegi päevi), ilma et patsiendi üldine enesetunne oluliselt muutuks. Vastavalt sellele on raskema seisundi teke aeglasem ning patsient jõuab tavaliselt ise arsti poole pöörduda. Esmaabina insuliini süstmine on igal juhul keelatud, sest juhul, kui veresuhkur on hoopis madal, on täiendav insuliin eluohtlik. Väike kogus magusat kõrge veresuhkruga haige seisundit aga ei halvenda. Tulevikuperspektiividest Tänapäeval on diabeedi uute ravivõimaluste uurimissuunad järgmised: I tüüpi diabeedi ärahoidmine (preventsioon) kõrge haigestumisriskiga isikutel. Käimas on uuringud, kus preventiivseks raviks kasutatakse insuliini, nikotiinamiidi jt. aineid. Esimestest tulemustest saab rääkida mõne aasta pärast. Mittetraumaatiline (ilma nõelatorketa) veresuhkru mõõtmine. Aparaadid on välja töötatud, kuid vajavad veel täiustamist. Selle töö tulemusel võiks 5-10 aasta pärast sündida aparaat, mille peened sondid on viidud naha alla, kus toimub pidevalt veresuhkru taseme mõõtmine ja insuliini manustamine vastavalt vajadusele. Kõhunäärme või selle saarekeste siirdamine. Kõhunäärme siirdamine toimub juba täna, eelkõige patsientidel, kellele neerupuudulikkuse tõttu siirdatakse ka doonorneer. Probleemid on seotud aga nii organismi äratõukereaktsiooni kui ka siirdamiseks sobiva koe vähesusega. Mõlemas valdkonnas toimuvad uuringud. Näiteks püütakse ß-rakke saada kloonimise teel. Süstimise vältimine. Inhaleeritava (sissehingatava) insuliiniga toimuvad praegu kliinilised (patsientidel teostatavad) uuringud ja firma loodab registreerida selle ravimvormi Ameerikas juba 2002. a. Kokkuvõtteks Uued avastused ja nende rakendamine igapäevases ravipraktikas aitavad kaasa diabeetikute elukvaliteedi parandamisele ja diabeedi tüsistuste vältimisele. Samas on aga ka praeguste võimaluste juures diabeetikutel võimalik elada tervet ja täisväärtuslikku elu. Diabeetikute endi kõrval on selles oma roll ka ühiskonnal. « tagasi